Receber a negativa de uma terapia indicada para uma pessoa com Transtorno do Espectro Autista — TEA costuma gerar insegurança para pacientes e familiares, principalmente quando o tratamento já está em andamento ou possui indicação médica.
Nessas situações, é importante compreender o motivo apresentado pelo plano de saúde e reunir adequadamente as informações relacionadas ao tratamento antes de definir qualquer medida.
O plano de saúde deve cobrir terapias para Autismo/TEA?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar — ANS ampliou as regras de cobertura para os transtornos globais do desenvolvimento, grupo no qual está incluído o TEA.
Desde 2022, a regulamentação passou a prever cobertura obrigatória para método ou técnica indicado pelo médico assistente para beneficiários enquadrados nessas condições, observadas as regras aplicáveis ao plano contratado.
A ANS também eliminou limites de sessões para atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
Isso não significa, porém, que toda situação envolvendo um plano de saúde será idêntica. Contrato, indicação médica, tipo de cobertura e circunstâncias da negativa precisam ser analisados.
O primeiro passo é entender a negativa
Quando houver recusa de cobertura, é importante não ficar apenas com uma informação verbal.
Guarde protocolos, mensagens, e-mails e demais registros relacionados ao contato com a operadora e procure compreender exatamente qual justificativa foi apresentada para a negativa.
Essa informação é essencial para avaliar o caso.
Quais documentos devem ser preservados?
É recomendável guardar toda a documentação relacionada tanto ao diagnóstico quanto ao tratamento indicado.
Entre os documentos que podem ser relevantes estão relatório ou prescrição médica, indicação das terapias, exames, carteirinha do plano, contrato quando disponível, protocolos de atendimento e a própria negativa apresentada pela operadora.
O conteúdo e a importância de cada documento dependerão da situação concreta.
O plano pode definir qual tratamento será realizado?
A análise precisa considerar a regulamentação da ANS e as particularidades do caso.
Nas regras relativas aos transtornos globais do desenvolvimento, a ANS estabeleceu cobertura para métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente.
Por isso, situações em que existe divergência entre a indicação do profissional responsável pelo paciente e aquilo que a operadora está autorizando precisam ser examinadas com atenção.
E quando não existe profissional disponível na rede?
Além da cobertura do procedimento, outra questão pode surgir: a indisponibilidade de profissional ou estabelecimento capaz de realizar o atendimento.
A ANS estabelece regras e prazos máximos para que os beneficiários tenham acesso aos serviços previstos em seu plano após o cumprimento das carências aplicáveis.
Problemas relacionados à rede disponível, demora excessiva ou dificuldade de acesso também devem ser documentados.
O que fazer depois de receber uma negativa?
Não existe uma resposta única para todos os casos.
Dependendo do motivo apresentado, podem existir medidas perante a própria operadora, a ANS ou, em determinadas situações, necessidade de análise jurídica sobre a possibilidade de adoção de providências judiciais.
O primeiro passo é organizar a documentação e compreender exatamente o que foi solicitado, o que foi negado e qual fundamento foi utilizado.
Atendimento para demandas de Autismo/TEA em Fortaleza
A Dra. Samara Soáres Advogados possui atendimento em Fortaleza, com atuação em demandas relacionadas ao Direito da Saúde e atenção especial às questões envolvendo pessoas com Autismo/TEA.
Cada situação deve ser analisada conforme suas particularidades, sem promessa de resultado e considerando os documentos e circunstâncias apresentados.
Uma negativa de terapia ou tratamento não deve ser analisada de forma isolada.
A indicação médica, a justificativa do plano, o contrato e a regulamentação aplicável são elementos importantes para compreender quais direitos podem estar envolvidos.
Seu plano de saúde negou terapia ou tratamento? Entre em contato para apresentar a situação e os documentos relacionados ao caso.